ABSTRACT
Introduction Dans le cadre du traitement du mélanome en situation adjuvante ou métastatique, la survenue de manifestations cutanées sous traitement anti-PD1 est un événement fréquent. Parmi celles-ci, l’apparition d’un livedo doit faire rechercher une vascularite ou une microangiopathie thrombotique immuno-induites. Nous rapportons le premier cas de livedo secondaire à une métastase intra-vasculaire de mélanome sous anti-PD1. Matériel et méthodes Un homme de 40 ans présentait un mélanome, BRAF muté, stade IV, avec localisations secondaires cutanées, hépatiques, surrénaliennes et osseuses en réponse partielle après 4 cures bien tolérées d’ipilimumab et nivolumab en première ligne, poursuivi par du nivolumab 480mg/4semaines en monothérapie. À la 17e cure de nivolumab, il présentait des lésions maculeuses purpuriques livédoïdes unilatérales du pied gauche. Ces lésions évoluaient depuis 2 semaines et s’associaient à des douleurs neuropathiques. Un bilan diagnostique devant ce livedo unilatéral était réalisé. L’échographie-doppler artérielle et veineuse des membres inférieurs était normale. La recherche de cryoglobulinémie, le bilan de coagulation, ainsi que le bilan auto-immun à la recherche d’une vascularite ou de microangiopathie thrombotique étaient négatifs. Les sérologies virales dont la sérologie SARS-CoV-2 étaient négatives. L’histologie montrait finalement des emboles nécrotiques intra-vasculaires de cellules parfois atypiques et pigmentées dans les vaisseaux situés à la jonction dermo-hypodermique. L’étude immunohistochimique confirmait la nature mélanocytaire des emboles qui exprimaient MelanA et HMB45, mais n’exprimaient pas SOX10. L’immunohistochimie anti-BRAF sur la biopsie cutanée était par contre non interprétable. Un TEP scanner montrait la poursuite de la réponse métabolique partielle. Les lésions cutanées disparaissaient complètement après 1 mois et le nivolumab était poursuivi sans récidive de lésion similaire. Discussion Bien que les métastases cutanées de mélanome résultent le plus souvent d’une dissémination lymphatique, la dissémination hématogène est fréquente. Nous rapportons le premier cas de métastase intra-vasculaire de mélanome responsable d’un livedo. L’histologie et notamment l’immunohistochimie ont permis de poser le diagnostic et d’éliminer les diagnostics différentiels. La survenue d’un livedo lors d’un traitement par anti-PD1 doit conduire à la réalisation d’un bilan exhaustif sans nécessairement conduire à arrêter le traitement. L’apparition de purpura/livédo, notamment unilatéral, doit faire évoquer le diagnostic d’emboles vasculaires de mélanome.
ABSTRACT
CONTEXT.: During the coronavirus disease 2019 pandemic, several studies have described a distinctive cutaneous manifestation with a clinical picture resembling chilblains or chilblain lupus in young patients. OBJECTIVE.: To report the histopathologic description of a series of chilblainlike lesions appearing in the context of the severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 epidemic. DESIGN.: The study included 13 patients with cutaneous acral lesions resembling chilblains occurring in the setting of suspected severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 infection with available skin biopsy. RESULTS.: Two main histopathologic patterns were observed: a chilblainlike histopathologic pattern (10 of 13 cases; 77%) and a thrombotic vasculopathy pattern (3 of 13 cases; 23%). The chilblainlike histopathologic pattern featured a superficial and deep perivascular infiltrate of lymphocytes of varying intensity. This infiltrate was sometimes peri-eccrine and alterations of eccrine glands were present in most cases. Vacuolar alteration of the basal layer of the epidermis was found in a majority of patients. Lichenoid interface dermatitis was rarely present. The thrombotic vasculopathy pattern featured an absent or mild inflammatory infiltrate, multiple intraluminal fibrin thrombi, and ischemic epidermal necrosis. In both patterns, no true vasculitis was observed. No patient tested positive for severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 by polymerase chain reaction, possibly because these lesions may represent late cutaneous manifestations of the disease or are associated with an early effective immune response. CONCLUSIONS.: The relationship of chilblainlike lesions to severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 requires further investigations. Histopathologic features mimic chilblains, chilblain lupus, and, less frequently, a thrombotic vasculopathy. Response to viral infection might trigger diverse mechanisms leading to the 2 histopathologic patterns described.